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不良反應上報
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患者信息
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用藥信息
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生產批號:
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用法用量:
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過程描述
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備注:
1.請盡可能完整的填寫報告表,其中“*”為必填項目。
2.懷疑藥品是報告人認為引起不良反應的藥品;并用藥品是患者在使用懷疑藥品時聯合使用的其他藥品。
3.不良反應過程描述建議參考格式:患者因患XX疾病,XX年XX月XX日使用XX藥,每次XX量,每日XX次,何時出現何種不良反應(相關癥狀、體征和相關檢查),何時采取何措施,何時不良反應治愈或好轉(相關癥狀、體征和相關檢查)。
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